Moralas: įrodymais pagrįsta medicina.

Remiantis British Medical Journal, įrodymais pagrįsta medicina (ĮPM) apibūdinama kaip sąžiningas, tikslus ir apgalvotas turimų kokybiškiausių įrodymų naudojimas darant sprendimus, susijusius su paciento priežiūra. Ką tai reiškia? Tai reiškia, kad ĮPM yra pragmatizmas: ja siekiama teoriją sulieti su praktika, teorinius mokslinių tyrimų duomenis sujungti su individualia gydytojo turima kompetencija, taip pastarąją tik patobulinant. Akivaizdu, kad tada specialisto kompetencija didėja, tiksliai ir greitai diagnozuojama, pasirenkamas tinkamas gydymas ir dėl to gerėja paciento priežiūra. „Įrodymais pagrįsta“ gali būti ne tik medicina – ši praktika plinta ir į gretimas sritis, pavyzdžiui, farmaciją, odontologiją, slaugą, psichologiją, visa tai vadinant įrodymais pagrįsta praktika.

Tačiau čia ir sustosiu. Šio įrašo tikslas yra ne supažindinti skaitytojus su ĮPM struktūra, o parodyti jos svarbą ir kryptį, kuria ji eina.

Kodėl mums to reikia? Kam mums reikalingi „tie skaičiukai“ ar gairės? Ar negalime remtis vien nuojauta bei patirtimi? Kodėl turime būti atsakingi už savo veiksmus? Richard Feynman, amerikiečių fizikas teoretikas, kurio ne viena mintis man yra palikusi didelį įspūdį, kažkada pasakė:

„The first principle is that you must not fool yourself, and you are the easiest person to fool.“

Šis įrašas buvo rašytas, perrašytas, tačiau būtent prie šios minties kaskart ir grįždavau. Kad ir kaip norėtume manyti priešingai, esame šališki, klystame, galime save apgauti ir dažnai tai darome tiek sąmoningai, tiek pasąmoningai. Viskas, paskutinė cigaretė. Mano suknelė tikrai gražesnė nei jos. Netikiu, kad alkoholis kenkia. Spėsiu pasiruošti egzaminui, dar daug laiko. Ai, darom tą procedūrą, nieko tai močiutei neatsitiks. Taip elgtis labai lengva, todėl ir labiau vilioja. Mūsų šališkumas savo paties atžvilgiu dėl mūsų tikėjimo, pažiūrų, troškimų įvairiomis sąlygomis priverčia mus elgtis neracionaliai ir priimti klaidingus sprendimus, esame labiau linkę prisiminti tą informaciją, kuri patvirtina mūsų nuomonę, pamiršdami, ignoruodami, racionalizuodami nesėkmes ir neatitikimus. Manoma, kad toks elgesys yra evoliucijos eigoje atsiradusi prisitaikymo forma, lėmusi ilgesnį išgyvenimą bendruomenėje dėl socialiai, moraliai priimtinesnio elgesio, greitesnio sprendimų priėmimo ir rezultatų. Dabartinėje bendruomenėje toks elgesys vis dar gali „praslysti“ be pasekmių, tačiau medicinoje (ir apskritai moksle) jis gali skatinti klaidų atsiradimą – klaidų, neretai galinčių kainuoti brangiai. Būtent tai yra bene svarbiausia priežastis, kodėl mums reikalinga įrodymais pagrįsta medicina.

Ši sritis yra pakankamai jauna – jai tik 20 metų, išties nustebau sužinojęs, kad esu ne ką vyresnis. XX a. pastangos tikrinti terapinių priemonių efektyvumą išsivystė į tokias, kurios pradėjo daryti įtaką sveikatos sistemai. Dėl to turime dėkoti škotų epidemiologui Archibald Leman Cochrane, kurio gyvenimo darbai buvo įvertinti jo vardu pavadinant ĮPM tyrimų centrus (Cochrane Centres) bei tarptautinę organizaciją (The Cochrane Collaboration), ir McMaster universiteto tyrimų grupei, vadovaujamai David Sackett ir Gordon Guyatt. Gal dėl ĮPM jaunumo net ir sąžiningi, turintys puikių įgūdžių senosios kartos specialistai lieka nepakankamai paliesti mokslinių tyrimų, nesupranta ar nesiteikia suprasti jų svarbos. Jie daro tai, ką daro, nes tai geriausiai moka, to buvo mokinti, taip daro kiti ar „remiantis jų patirtimi, tai veikia“. Praktikoje spėliojimas ir savo patirties kaip įrankio naudojimas yra gana dažnas, reikalingas ir neišvengiamas dalykas. Problema ta, kad per daug dažnai išnyksta riba tarp mokslinių įrodymų ir asmeninės patirties, pastarąją pateikiant kaip neginčijamą tiesą. Žemiausias įrodymų lygmuo moksliniuose tyrimuose yra anekdotiniai įrodymai, kurių taip pat prisiklausome kasdien: „tada ir tada buvo toks ir toks pacientas, skyriau tą ir tą, čia panašus atvejis, tai pabandom skirti tą patį“. Nesakau, kad tokiuose pasisakymuose nėra racionalumo ar tiesos, tačiau jie yra smarkiai pervertinami ir jiems tikrai ne vieta mokslinėje aplinkoje, nes tai yra vieno žmogaus nuomonė (nebūtinai teisinga) apie vieną įvykį, o tai statistiniu požiūriu yra niekas ir gali labai iškreipti bendrą vaizdą. Anekdotai turi būti naudojami ne kaip įrodymai, o kaip būdas padėti įsijausti į konkrečią situaciją, palengvinant jos supratimą. Jei ir būtų viena knyga, kurią turėtų perskaityti visi, norintys susipažinti su įrodymais pagrįsta medicina, tai būtų Testing treatments. Viename pirmųjų knygos puslapių yra citata:

„We dedicate this book to William Silverman (1917–2004), who encouraged us repeatedly to challenge authority.“

Ji ten yra ne be priežasties. Dėl ĮPM laikai, kai senos pažiūros, tradicijos bei autoriteto nuomonė buvo nenuginčijami, po truputį nyksta, ir tik mokslinių tyrimų duomenų visuma gali pademonstruoti, kur mes klydome, o kur buvome teisūs. Taip kuriami tobulesni gydymo, diagnostikos metodai. Juk natūralu, kad taikant bet kokią medicininę intervenciją, o ypač – skiriant vaistus, pagrindinis gydytojui ir pacientui kylantis klausimas turi būti „Iš kur mes žinome, kad tai veikia?“. Išties džiugu, kad pacientams toks klausimas tikrai kyla. Neseniai JAV pasirodžiusi apklausa parodė, kad pacientams renkantis gydymą moksliniai įrodymai yra prioritetas lyginant su gydytojo patirtimi, nors galbūt apklausos rezultatai galėtų būti ir dar geresni. Aišku, čia – Lietuva, čia lietūs lyja, ir neabejoju, kad skaičiai čia būtų kur kas prastesni, juolab, kad gūžtelėjimas pečiais ar atmestinas atsakymas pacientui nėra toks jau ir retas įvykis.

Čia norėčiau kiek pakeisti temą, nes įrodymais pagrįsta medicina nėra vien vaivorykštės ir maži kačiukai. Per 20 metų ši praktika šiek tiek pasikeitė, nors David Sacket įrodymais pagrįstą mediciną ir sugalvojo tokią, kokia ji turėtų būti:

„Evidence based medicine is not restricted to randomised trials and meta-analyses. It involves tracking down the best external evidence with which to answer our clinical questions… And sometimes the evidence we need will come from the basic sciences such as genetics or immunology. It is when asking questions about therapy that we should try to avoid the non-experimental approaches, since these routinely lead to false positive conclusions about efficacy. Because the randomised trial, and especially the systematic review of several randomised trials, is so much more likely to inform us and so much less likely to mislead us, it has become the “gold standard” for judging whether a treatment does more good than harm.

Citatoje paryškinau tas ĮPM sritis, kurių svarba kai kada yra užmirštama. Užbėgant už akių, tai tikrai nereiškia, kad visos publikacijos yra klaidingos, mokslu nebegalima pasitikėti ir t.t. Ne, tiesiog atliekant ir skaitant mokslinius tyrimus reikalingas didesnis budrumas ir kritiškumas.

…is not restricted to randomised trials and meta-analyses.. Puikus pavyzdys yra 2003 m. British Medical Journal išspausdintas straipsnis, pavadinimu Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. Tai nebuvo rimtas tyrimas moksline prasme, greičiau jau satyra, tačiau labai svarbi. Jos tikslas buvo atkreipti dėmesį į randomizuotų kontroliuojamų tyrimų išaukštinimą ir požiūrį, kad jei jų nėra, negalima tvirtinti apie terapinės priemonės saugumą – telieka paskelbti, kad saugumas neįrodytas ir reikalingi papildomi tyrimai. Įrodymai egzistuoja hierarchijoje ir yra kitos tyrimų rūšys, tiesiog „žemesnės“. Randomizuotam kontroliuojamam tyrimui atlikti pirmiausiai reikia turėti mokslines, etines priežastis ir teigiamas ankstesnių tyrimų išvadas, kitaip galima likti su netinkamu gydymo metodu ir klaidingai teigiamu rezultatu, kuris gali būti tik statistinė anomalija. Mokslo istorija mums jau parodė, kad nereikia pasitikėti vienu tyrimu, o žvelgti į jau esamą visumą ir laukti, kol rezultatai bus atkartoti. British Medical Journal tyrimas taip pat pademonstruoja ir kaip svarbu neprarasti sveiko proto – taip, parašiutai tikrai turėtų veikti, nepaisant to, kad nėra tai patvirtinančių tyrimų.

…false positive…“. Kai kurie iš siūlomų terapinių dalykų yra tiesiog tokie neįtikėtini ir prieštaraujantys bet kokiai logikai, kad, paradoksaliai, sugeba „praslysti“ pro įrodymai pagrįstos medicinos „sargybą“. Kai terapinė priemonė, kuri iš principo neturėtų veikti, tiriama randomizuotais kontroliuojamais tyrimais, ji nepateikia neigiamų rezultatų, kaip galima būtų spėti. Ji pateikia dviprasmiškus rezultatus, šie kaupiasi, kol galiausiai prasideda cherry-picking, o toji neefektyvi priemonė literatūroje po truputį „patampa efektyvia“.

…tracking down the best external evidence <…> evidence <…> from the basic sciences“. Reikia atkreipti dėmesį į visus įrodymus, o ne tik tuos, kuriuos pateikia klinikiniai tyrimai. Tai reiškia, kad tiriama intervencija neturi pažeisti jau žinomų gamtos dėsnių ir principų iš kitų fundamentaliųjų mokslo sričių, nes tai paremta ženkliai stipresniais įrodymais nei mums gali pateikti randomizuoti kontroliuojami tyrimai ar sisteminės apžvalgos.

Tai, ką išvardinau, yra tik dalis ĮPM problemų. Gydytojai ir mokslininkai yra žmonės su savo ydomis, todėl, nepaisant milžiniškų medicinos pasiekimų, vis dar išlieka daugybė kliūčių mums žengti pirmyn geresnės pacientų priežiūros link. Mokslas tampa imlus farmacijos kompanijų įtakai, klaidingam informacijos pateikimui žiniasklaidoje ar tiesiog informacijos nuslėpimui, o daug atliktų tyrimų yra nepatikimi arba „daromi dėl darymo“, neskiriant dėmesio į pacientams aktualiausius klausimus. Taigi ką jūs turėtumėte išsinešti su savimi visa tai perskaitę? Kad ĮPM yra kaip demokratija – ji nėra ideali, tačiau tai yra geriausia, ką turime.

* * *

Džiaugiuosi, nes rašydamas šį įrašą buvau priverstas pakeisti savo supratimą apie įrodymais pagrįstą mediciną į ne tokį idealistinį, realistiškesnį. Viskas keičiasi, skiriasi tik tai priverčiantis padaryti naujos informacijos kiekis. Tai, mano manymu, ir yra mokslo esmė – pokyčiai, nuolatinis informacijos tikrinimas, atsinaujinimas ir tobulėjimas. Jei ir yra viena žinutė, kurią jauniesiems mokslininkams reikėtų pasiimti su savimi (o seniems vilkams – prisiminti), tai ji yra „viskas priklauso nuo mūsų darbštumo ir sąžiningumo“. Įrodymais pagrįsta medicina turi būti saugoma ir tobulinama, priešingu atveju mes neturėsime nieko, tik kelionę atgal į XVI a.

To Jums ir linkiu. Sveiki atvykę į www.vigiles.lt

4 thoughts on “Moralas: įrodymais pagrįsta medicina.

    • Tegaliu tik pasidžiaugti šiuo Novartis sprendimu! Tik viešinant visų tyrimų duomenis, neapmokęstinant publikacijų matysime tikrąjį informacijos vaizdą ir mažesnę šališkumo žalą.

  1. Donatai, apšvieskite mane prašau, kokia yra tvarka su naujų vaistų registravimu dabar?

    Kad, tarkim, FDA patvirtntų naują vaistą, jis turi praeiti Phase I-IV klinikinius tyrimus ir dar daugybę visokių briedų. Ir tada komisija priima sprendimą kokioms indikacijoms vaistą galima skirti, taip?

    Vadinasi yra tam tikras procedūrų rinkinys. Bet tai negi nėra kontroliuojančio organo iš FDA? Negi nėra griežtos metodikos, pagal kurią yra (ar turėtų būti) atliekami Phase I, II ir t.t. tyrimai ir kokio asmens, kuris stebi, kad kompanija negalėtų nuslėpti duomenų?

    Arba va, paklausius Jūsų straipsnyje nurodytos TED’o kalbos, lyginamajai grupei būna paskiriamos neadekvačios vaistų dozės: ar tai kompanija nusprendžia su kuo ir kokia doze lyginti savo potencialų vaistą? Ar egzistuoja tam tikri “auksiniai atandartai”?

    Gal galėtumėte numesti kokio apžvalginio straipsnio (open-access pageidautina) nuorodą, kur apie tai galėčiau pasiskaityti.

    • FDA padalinys The Center for Drug Evaluation and Research prižiūri naujus, generinius ir over-the-counter vaistus. Itin didelis dėmesys ir griežti reikalavimai taikomi naujiems vaistams, kurie yra “nauji molekuliniai vienetai”, t.y. sukurti ne jau esančių vaistų pagrindu. Nauji vaistai patvirtinimui turi praeiti procesą, vadinamą New Drug Application (NDA). NDA tikslas yra pateikti pakankamą kiekį informacijos, kad FDA apžvalgininkai galėtų nuspręsti, ar: 1) vaistas saugus ir efektyvus pagal siūlomą naudojimą, ir jo nauda viršija žalą; 2) ar tinkama pakuotė; 3) ar vaisto gaminimas ir kokybės palaikymas tinkami. Šiuo metu FDA sprendimų priėmimo process dėl naujų vaistų nėra pakankamai skaidrus (šaltinis apie problemas viename FDA centrų, nors situacija panaši ir kituose), FDA nėra visiškai nepriklausoma nuo kompanijų. Legaliai – svarbiausi yra klinikiniai tyrimai. Klinikiniai tyrimui reikalingas, protokolas, etikos komisijos patvirtinimas, gydytojai, kurie sutiktų dalyvauti tame tyrime, pacientai ir finansavimas. Etikos komisija taip pat yra viena tų grandžių, kuri labiau linkusi „užskaityti“ teigiamus rezultatus, pasiduoti finansinei įtakai. NDA duomenys tada viešai skelbiami FDA svetainėje, vaistų gamintojų svetainėse. Kai gaunamas NDA patvirtinimas, vaistas gali būti legaliai parduodamas. Jei FDA neleidžia vaisto pateikti rinkai, tai nėra draudimas visam gyvenimui, kompanijoms tereikia pademonstruoti tinkamus duomenis dėl problemų, kurios pasirodė FDA svarbios, paneigimo. Galiausiai yra žurnalai, kurie labiau linkę spausdinti teigiamus rezultatus.

      Tikroji situacija, kiek tyrimų rezultatų yra nežinoma, yra neaiški. Tai lengvai būtų sutvarkoma priverčiant registruoti kiekvieną klinikinį tyrimą prieš tai, kai jis pradedamas. Tiesa sakant, tai jau yra padaryta, tačiau neefektyviai. 1997 metais FDA prašymu buvo priimtas teisės aktas dėl privalomo klinikinių tyrimų registravimo. Panašių paskaitų buvo ir po 2000 metų iš WHO, International Committe of Medical Journal Editors ir t.t., net draudžiančių finansavimą neregistruojamų tyrimų, tačiau šių sistemų veiksmingumas nėra toks ir geras. (Pasiskaitymui)

      Kaip matote, viskas galiausiai susiveda į žmogiškąjį elementą ir skyles įstatymuose, net ir esant reikalavimams bei taisyklėms. Viskas priklauso nuo vargšų nepriklausomų mokslininkų, kurie atlieka kitokio pobūdžio tyrimus su patvirtintais vaistais, kaupiasi duomenys ir galima matyti visumą. Pripažįstu, kad Jūsų klausimai nėra mano sritis, todėl negalėjau visiškai atsakyti. Ateityje galbūt bus įrašą panašia tema su tuo plačiau susipažinus.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *