Pagrindai. Placebo efekto iliuzija.

Placebo efektas yra mokslo pasaulyje plačiai stebimas fenomenas, kurio koncepcija, nors ir nebūtinai teisingai, jau spėjo įsiskverbti į kasdieninį gyvenimą: kai kurie jį pateikia kaip vaistą nuo visų ligų ar pagrindinę bet kokio pasveikimo priežastį. Pamenu, kaip studijų metu klinikos vadovė studentams pasakojo apie įrodymais pagrįstą mediciną, prabėgomis paminėdama tuo metu neseniai pasirodžiusį straipsnį, teigiantį, kad placebo efekto apimtis populiacijoje yra apie 30% (skaičius gali būti netikslus). Kurį laiką girdėjau studentus vaikštant ir spekuliuojant, ar čia 30% savijautos pagerėjimo, ar čia 30% tyrimo duomenų, ar čia išvis 30% tirtos populiacijos pasveiko (taip… ar nuo placebo trečdalis populiacijos pasveiko). Ir jei prieš porą mėnesių būtumėt manęs paklausę apie placebo efektą, būčiau plėšęsis marškinius nuo krūtinės ir bandęs nupasakoti kažkokią įgimtą žmogaus savybę, kuri padeda žmogui save pagydyt, na, bet tik šiek tiek. Ir stebėtina, kaip viskas pasikeičia, jei pradedi domėtis.

© http://tech.mikeshouts.com

Placebas išvertus iš lotynų kalbos reiškia „Aš pamaloninsiu“. Tai yra medžiaga ar procedūra, skiriama gydomaisiais tikslais, tačiau neturinti jokio medicininio pagrindo veikimui ir vis tiek sukelianti asmens savijautos pagerėjimą – placebo efektą. Skamba gražiai, tačiau viskas nėra taip paprasta. Placebo ir placebo efekto koncepcija pradėjo formuotis moderniaisiais laikais, kai 1955 m. H.K.Beecher, peržvelgęs 15 tyrimų duomenis, nusprendė, kad 35% iš 1082 pacientų būklė pagerėjo dėl placebo poveikio. Jis tapo tuo žmogumi, kuris pradėjo tyrimų, bandančių paaiškinti, kaip „niekas sukelia kažką“, laikotarpį. Deja, dauguma to meto tyrimų buvo gana prastos kokybės, ir bet koks pagerėjimas būdavo priskiriamas placebo poveikiui, todėl ir pakartotinai peržvelgus Beecher‘io tyrimus placebo efekto nerasta nė kvapo – aptikta aibė kitų veiksnių, darančių įtaką tyrimų rezultatams, pvz.: spontaninis pagerėjimas, natūrali ligos eiga, simptomų intensyvumo ir pobūdžio bangavimas, regresija iki vidurkio, žmonių polinkis elgtis skirtingai dalyvaujant tyrime, lyginant su įprastu stacionarizavimu, psichosomatiniai fenomenai ir dar daug kitų „keiksmažodžių“, kurie galbūt ateityje bus aptarti atskirai.

2001 m. kovo mėnesį New England Journal of Medicine paskelbė metaanalizę, kurioje A.Hróbjartsson ir kolegos nutarė, kad placebo efektas yra kliniškai nereikšmingas, ir nerekomenduoja jo naudoti už klinikinio tyrimo ribų:

„…we found little evidence that placebos in general have powerful clinical effects. Placebos had no significant pooled effect on subjective or objective binary or continuous objective outcomes. We found significant effects of placebo on continuous subjective outcomes and for the treatment of pain but also bias related to larger effects in small trials. The use of placebo outside the aegis of a controlled, properly designed clinical trial cannot be recommended.“

Galiausiai A.Hróbjartsson su komanda nusprendė, kad:

„The high levels of placebo effect which have been repeatedly reported in many articles, in our mind are the result of flawed research methodology.

Siekdami atmesti aplinkinių veiksnių įtaką, daugelis tyrėjų pradėjo naudoti ir trečią pacientų grupę – negaunančius jokio gydymo. Jei placebo grupėje būtų aptikti geresni rezultatai nei negaunančių jokio gydymo, galima būtų teigti, kad placebo yra efektyvus ir kliniškai reikšmingas. Tačiau to nepakako – čia grįžo minėtasis Asbjørn Hróbjartsson su kolegomis teigdamas, kad ir šie naujieji atlikti tyrimai nebuvo metodiškai tikslūs. Ir panašu, kad tai buvo puikus spyris daugeliui tyrėjų, nes tie, kurie teigė, kad placebo efektas yra tikras, dabar turėjo gerai paplušėti.

Kitas A.Hróbjartsson bei kolegų žingsnis buvo Cochrane grupei pateikta sisteminė apžvalga, kurioje autoriai atkreipė dėmesį, kad placebo efektas yra kliniškai nereikšmingas, išskyrus tyrimus, kuriuose naudojamas subjektyvus savo būklės vertinimas:

„We did not find that placebo interventions have important clinical effects in general. However, in certain settings placebo interventions can influence patient-reported outcomes, especially pain and nausea, though it is difficult to distinguish patient-reported effects of placebo from biased reporting. The effect on pain varied, even among trials with low risk of bias, from negligible to clinically important. Variations in the effect of placebo were partly explained by variations in how trials were conducted and how patients were informed.“

Atskiru tyrimu autoriai taip pat parodė, kad kuo daugiau pacientų pasako savo nuomonę, apie sveikatos būklės pagerėjimą, tuo stebimas didesnis placebo efekto skaičius. Pacientai tiesiog nebūtinai teisingai apibūdina savijautą, taip iškreipdami duomenis ir prisidėdami prie rezultatuose stebimo placebo efekto atsiradimo:

Meta-regression analyses showed that larger effects of placebo interventions were associated with physical placebo interventions (e.g. sham acupuncture), patient-involved outcomes (patient-reported outcomes and observer-reported outcomes involving patient cooperation), small trials, and trials with the explicit purpose of studying placebo.“

Jei yra būdas sveikatos būklės pokyčius įvertinti objektyviai – placebo efekto greičiau neaptiksime arba jis bus minimalus. Jei terapinių priemonių veiksmingumas bus vertinamas remiantis subjektyviais kriterijais – placebo efektą stebėsime didelį. Taip gali būti dėl to, kad placebo efektas tame konkrečiame tyrime pasireiškia tik psichologiškai, per žmogaus subjektyvią savijautą (paprastai tariant, jis tiesiog geriau pats jaučiasi) ir situacijos suvokimo pasikeitimą, yra nustatomas dėl subtilių metodikos klaidų arba gali būti stebimi abu variantai. Taip placebo efekto (o tiksliau reiktų sakyti, placebo efektų) sudedamąsias dalis galima tiesiog sugrupuoti į su pacientu susijusias subjektyvias paklaidas ir su tyrimo metodika ir rezultatų skaičiavimais susijusias paklaidas. Deja, bet tai nėra mind over matter.

Ivanas Pavlovas

Prieš porą metų literatūroje taip pat buvo pasirodę tyrimų, teigiančių, kad gyvūnai taipogi gali būti paveikiami placebo efekto, tačiau apskritai gyvūnų atsakas į placebo yra mažiau ištyrinėtas ir mažiau stebimas nei žmonių dėl savaime suprantamų priežasčių. Viena vertus, jei placebo efektas yra tik nepakankamo metodinio tikslumo ir skaičiavimų rezultatas, tyrimų su gyvūnais metu tai taip pat būtų stebima, tačiau jei tai yra tik dėl subjektyvaus ir klaidingo būklės suvokimo bei vertinimo, tuomet galėtų kilti problema, nes gyvūnai, priešingai nei žmonės, neturėtų suprasti, kad ketinama juos gydyti, ir taip „apsigauti“. Vis dėlto „apsigauti“ sugeba juos apžiūrintys veterinarai ar gyvūnų šeimininkai, taip atsirandant anksčiau minėtoms paklaidoms. Šuniui nepasakysi, kad dabar vaistas veiks, kad jam bus geriau, tačiau šuo ir kiti gyvūnai, gali išmokti, jog po tam tikro veiksmo pasidaro geriau ir nesuvokti, jei jiems bus „pakištas“ placebas (kiek pamenu, Pavlovas su tuo kažkaip susijęs… does it ring a bell?). Ir tikrai, sąlyginių refleksų susiformavimas, nors tai ir nėra tas tradicinis placebo efektas, kurį dauguma anksčiau turėjote galvoje, turbūt yra patikimiausias paaiškinimas placebo efektui gyvūnų tyrimuose. Tai, beje, yra ir dalis placebo efekto atsiradimo priežasties tarp žmonių. Be to, vien sąveika su žmogumi gali keisti gyvūno elgesį ir kai kuriuos fiziologinius rodiklius (pavyzdžiui, šuns glostymas – mažinti jo širdies susitraukimų dažnį). Visi minėti veiksniai pasireiškia gyvūnams, tačiau daug subtilesniu lygiu nei žmonėms, todėl ir placebo efekto tyrinėjimas tarp gyvūnų kol kas nepateikia stipresnių įrodymų.

* * *

Kai visi nespecifiniai efektai ir eksperimentų paklaidos yra pašalinamos, placebo efektas dingsta, nes jis yra ne kas kita kaip artefaktas, susidarantis iš itin subtilių metodikos klaidų, duomenų nuokrypių, neteisingų rezultatų dėl subjektyvių pagerėjimo vertinimo metodų ir t.t. Jei ir egzistuoja „grynas“ placebo efektas, jis greičiausiai yra labai mažas ir kliniškai nereikšmingas. Ir tai, bent man, buvo kažkas netikėta (ir džiugu), nes turbūt ne aš vienas placebo efektą suvokiau kaip kažką daugiau, kaip galbūt kai ką „apčiuopiamo“ ir reikšmingiau panaudojamo praktiškai, kaip realiai egzistuojantį išmatuojamą žmogaus organizmo fiziologinį fenomeną. Placebo efekto priskyrimas prie tokios savotiškos iliuzijos nereiškia, kad nuo šios dienos galima į jį nebekreipti dėmesio. Priešingai, tai gali būti puikus paskatinimas stengtis daryti dar geresnės kokybės mokslinius tyrimus bei nepamiršti, kad paciento jaučiamas būklės pagerėjimas ne visada atspindi tikrąją situaciją, todėl reikalingi objektyvių tyrimų duomenys. Taigi jei vienintelis gydymo tikslas yra tik priversti pacientą pasijausti geriau, tai placebo preparatai gal ir turi šansą, tačiau jei tikslas yra veikti ligos priežastį, patofiziologiją ir iš tikrųjų pagerinti sveikatą, privalome vadovautis sveika įrodymais pagrįsta medicina ir tikrai veikiančiais vaistais.

2 thoughts on “Pagrindai. Placebo efekto iliuzija.

  1. Įdomus straipsnis. Tik labai šlykštu matyti visus tuos angliškus įterpinius (nekalbu apie citavimą), kaip “does it ring a bell?” ir kt.

  2. Dėkui už gerus žodžius! Dėl panašių frazių – taip, kai kuriems gali kilti neigiamų emocijų, tačiau čia blogas ir laisvas formatas, todėl autoriai pasilieka teisę mintis reikšti šiek tiek laisviau ir žaismingiau:)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *